《出生医学证明》是《中华人民共和国母婴保健法》规定具有法律效力的重要医学文书,它在孩子的一生中将发挥重要的作用。特授权委托办理的《出生医学证明》。凡由受委托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。
委托人姓名(新生儿母亲)：有效身份证件类型：有效身份证件号码：联系电话：
受委托人姓名：性别：有效身份证件类型：有效身份证件号码：联系电话：
委托人于年月日在(新生儿出生地点)分娩。特授权委托(受委托人姓名)办理(新生儿姓名)的《出生医学证明》。凡由受委托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。
委托期限从年月日起至年月日止。
委托人签字：受委托人签字：
年月日年月日