乙方、丙方对甲方所作的自理能力测评结果表示认可。合同期限内押金不足2000元，乙方或丙方应在接到甲方通知之日起10日内补足。
甲方(受托方)：宁波市江东区嘉和颐养院
乙方(入住老人)：_____
丙方(担保方)：__
签订日期年月日
甲方(受托方)：宁波市江东区嘉和颐养院
所住地：宁波市江东区百宁街66号邮编
法人代表联系电话
乙方(入住老人)姓名：性别：出生年月
身份证号码邮编
家庭地址(户口所在地)
丙方(担保方)：姓名性别出生年月
身份证号码与乙方关系
家庭地址(户口所在地)
联系电话手机号邮编
总则
1、甲方系宁波市江东区政府批准的具有法人资格的养老服务机构，能够提供居住、生活照料、膳食、心理/精神等一系列养老服务。
2、乙方、丙方详阅甲方《入院指南》，并经实地考察，自愿决定乙方入住甲方机构，接受甲方提供的养老服务并愿意向甲方支付相应费用。
3、丙方同意为乙方指定的监护人和担保人，代理处理乙方在本合同项下的相关事务，自愿与乙方共同负担乙方在入住期间的一切相关费用。
依据《中华人民共和国老年人权益保障法》、《中华人民共和国合同法》等法
律规定、行业及地方规范，本着诚实信用的原则，经过甲、乙、丙三方友好协商，就养老服务事宜，自愿达成以下协议条款，供各方遵照履行：
第一条甲方接收乙方入住的条件及程序
1、接收条件：
(1)年龄年满60周岁;
(2).无传染病、精神疾病及老年痴呆症者;
(3.)生活习惯、性格趣向、精神状态适合过群体生活者;
(4).有担保和监护人，本人和担保人具有正常支付能力的。
2、入住程序：
(1)乙方向甲方提供乙方及丙方共同签字的《休养老人入住申请登记表》
(附件1)。(2)乙方向甲方提供在本合同签署前一个月内的《体检单》(附件2)，体检项目包括心电图、b超、肝功能、胸透、血糖、血脂、尿酸等，甲方作为乙方入院的健康档案进行保管。
(3)自理能力测评
甲方根据乙方提供的《休养老人入住申请登记表》、《体检单》及对乙方的身体状况进行综合测评，确定乙方为：
①生活自理老人②生活半自理的老人③生活完全不能自理的老人。乙方、丙方对甲方所作的自理能力测评结果表示认可。
第二条服务项目及质量标准
1、甲方按照国家行业标准《老年人社会福利机构基本规范》的要求向老人提供生活照料、膳食、心理/精神支持、安全保护、环境卫生等服务，甲方提供养老服务的各种服务项目的标准见服务指南。
2、乙方如选择其他服务项目，或因乙方的情况发生变化需要变更服务项目，由三方另行协商并签署补充合同确定。
第三条服务收费
1、服务收费标准详见服务指南。
2、乙方、丙方应于签约之日向甲方支付医疗备用金2000元，用于乙方突发急病的救治或其它相关费用。合同期限内押金不足2000元，乙方或丙方应在接到甲方通知之日起10日内补足。在合同终止时，甲方扣除相关费用后返还乙方或者丙方(不计息)。
3、乙方入住缴纳费用包括床位费、护理费、伙食费及其它约定费用，首月
费用应在入住当日付清，以后在每月25号前付清次月费用。
、乙方入住不满15天(含15天)的，床位费按半月计算，超过15天的床位费按全月计算;护理费、伙食费按日计算。
5、入住双人间的，除公共照明、电视、空调用电外，甲方为每床安装电表一只，壁扇和个人家电使用均进入个人电表，费每月底按实结清。
6、甲方在乙方入院时，向乙方一次性收取个人生活用品代办费300元。
7、入院时，甲方安排乙方入住楼号床，确定护理等级为级，每月床位费元;护理费元;伙食费元;元，合计元，今后费用收取视乙方身体变化情况和开展服务项目增减结予调整。
第六条甲方的权利、义务
1、甲方的权利
(1)按照本合同约定收取相关费用;
(2)按照公示的管理制度，对乙方进行管理;
(3)为了乙方的安全，有权根据乙方身体和自理能力情况对所需服务项目的变化情况给予调整，但必须事先征得乙方或丙方确认;
(4)甲方系非营利性养老服务机构，按约定向乙方提供相应等级之服务，但不承担监护人之义务。
2、甲方的义务
(1)各项规章制度健全，根据国家规范和合同约定的服务内容为乙方提供符合服务质量标准的生活护理、饮食服务、医疗康复、文化娱乐等服务;
(2)按合同约定提供各项服务设施，确保养老服务场所、设施符合行业标准规定;
(3)在提供服务的过程中，尊重乙方，保障乙方的人格尊严和人身、财产安全;
(4)当乙方发生紧急情况时应及时通知丙方或其他约定的联系人;
(5)为乙方建立个人档案，包括乙方的入住登记表、体检报告等健康资料以及日常经费开支情况等个人信息归入其中，完整保存，不得对外透露;
(6)为乙方提供大额现金委托存款服务，存取自由;
(7)接受乙方和丙方的合理建议和监督。
第七条乙方的权利、义务
1、乙方的权利
(1)按照约定的服务项目获得甲方提供的符合服务标准的养老服务;
(2)对甲方的管理、服务质量和服务态度有批评建议的权利;
(3)对自身的健康状况、费用支出、入院记录等有知情权，有权查阅、复印甲方为其建立的个人档案;
(4)依法享有人身自由，有参加社会活动的自由和权利(行动不便的外出需经丙方同意);
(5)享有隐私权，且人格尊严和人身、财产安全不受侵害;
(6)在突发急病的情况下有获得及时医疗抢救的权利。
2、乙方的义务
(1)入住前要如实向甲方反映本人的情况，如脾气性格、生活起居习惯，家庭成员情况、既往病史等，若因隐瞒相关情况，所引起一切后果由乙方承担;
(2)在入住期间应遵守甲方规章制度、与入住老人和睦相处;如发生纠纷造成自伤或他伤，由乙方承担责任;如造成公物损坏，照价赔偿;
(3)如身体不适，应及时向甲方反映，接受甲方治疗，甲方认为需转外院治疗的，应主动配合;
(4)按照约定的时间和金额支付养老服务费。
第八条：丙方的权利、义务
1、丙方的权利
(1)对甲方的收费标准，服务项目及对乙方的身体健康、享受服务的情况等有知情权;
(2)有权监督甲方根据约定的护理服务内容为乙方提供的相应服务，有权对甲方的管理、服务质量和服务态度提出批评和建议;
(3)有权查阅复制乙方的档案资料，在乙方的权益受到侵害时有权代理乙方向甲方主张权利;
(4)遇紧急情况，包括乙方发生走失、意外事故、身体健康状况出现紧急情况时，有权第一时间从甲方得到相关信息。
2、丙方的义务
(1)丙方自愿担任乙方法定监护人和担保人，全权负责乙方入住期间一切事宜。入院时应如实告知乙方健康等可能影响甲方服务的情况，如甲方认为不适宜休养的，丙方应在甲方规定时间内及时领回，如乙方发生伤人毁物、疾病传染他人等所造成的损失由丙方负责赔偿;
(2)甲方因乙方身体健康状况变化需对乙方护理级别给予调整，丙方如有异议应在接到通知3天内向甲方书面提出，否则视为同意;
(3)丙方应经常来院探视乙方，保持联络，尽量满足乙方的精神需求，以篇二：养老服务协议范本
养老服务协议范本：
协议编号：(根据本机构情况编号)
养老服务协议
甲方：
法定代表人：
住所地：
邮编：
电话：
乙方：(入住老人)
姓名：
年龄：
性别：
籍贯：
身份证号：
原工作单位：
读:3次大小:14KB(共8页)
邮编：
丙方(亲属或本市担保人)：
亲属(担保人)姓名：
与入住人的关系：
工作单位：
身份证号：
住所地：
联系电话：
邮编：