本人于年月日因病住院。本人在住院期间，有关病情的.告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
医院委托书模板范文 第1篇
**医院
授权委托书
篇三：医院复印病历资料委托书
请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证明、证件办理审批手续。
复印病历资料委托书
榕江县中医院：
现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。
委托人签名：
委托人身份证号：
医院委托书模板范文 第2篇
委托书
兹患者___________因______________________确实无法亲自办理病历复印资料申请，特委托___________代为向贵院申办。
此致医院
受托人：
身份证号：
电话：
委托人：身份证号：电话：
年月日
医院委托书模板范文 第3篇
兹患者___________因______________________确实无法亲自办理病历复印资料申请，特委托___________代为向贵院申办。 此致医院 受托人：
身份证号：
电话：
委托人：
身份证号：
电话：
年月日
医院委托书模板范文 第4篇
姓名：_____性别：_____年龄：_____住院号：_____
委托人(患者本人)：_____性别：_____年龄：_____
有效证件号码：_____
住址：_____
委托人：_____性别：_____年龄：_____联系电话：_____
有效证件号码：_____
住址：_____
与患者的关系：_____
□配偶□子女□父母□朋友□其它近亲属□同事□其他
本人于年月日因病住院。本人在住院期间，有关病情的.告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
受委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名：_____(或手印)年月日时分
受托人签名：_____(或手印)年月日时分
医师签名：_____XX
谈话地点：_____年月日时分
医院委托书模板范文 第5篇
科室 床号 住院号:患者姓名:性别: 年龄岁，
因 来医院诊治，根据我本人的诊疗情况和健康状况，我同意接受医生关于“住院进一步诊治”的建议。
住院期间我委托 负责我的一切医疗事宜及相关事宜，授权范围如下：
1、如实向医院提供有关我病情的全部真实资料，接受院方的询问和回答问题，协助配合诊疗，接受医方询问，签署相关文件。
2、代我了解病情，并在我本人无法单独决定时全权代理我选择或同意诊治方案。
3、患者丧失行为能力时，由患者法定代理人代为履行其法律权力与义务。
同时，我和我的委托人承诺如下：
住院期间，患者擅自离开病区发生病情加重、恶化、并发症、猝死、自伤、自杀、走失、伤人、攻击、意外事故以及由于擅自离开医院导致住院期间费用不能报销等后果时，由患方自行承担责任。
本委托授权书兼承诺书在效期为入院之日起至出院之日止。
在我完全可以自由选择医院的情况下，自愿作出上述承诺。
医师签名：_____XX
谈话地点：_____年月日时分